Neonataali isoerytrolyysi, NI

01/01/2016

Ternimaito on syntyvälle varsalle elintärkeää. Tässä sairaudessa kuitenkin tamma kehittää tiineyden aikana varsan punasoluja vastaan vasta-aineita, jotka siirtyvät maidon välityksellä varsaan ja aiheuttavat varsan punasolujen tuhoutumista ja anemiaa. Tamma on herkistynyt vieraille punasoluille joko aikaisemman tiineyden aikana (synnytyksen yhteydessä tai istukkatulehduksesta johtuen) tai verensiirron takia. Varsan veriryhmä periytyy sekä emältä että isältä. Varsa on perinyt isältään sellaisen veriryhmän, jota vastaan tamman ternimaidossa on vasta-aineita. Varsan imettyä ternimaitoa, vasta-aineet imeytyvät suolistosta verenkiertoon ja kiinnittyvät punasolujen pintaan, jolloin ne poistetaan verenkierrosta ennenaikaisesti fagosyyttien toimesta tai punasolut hajoavat jo verisuonissa komplementin toimesta (hemolyysi). Punasolujen hajotessa, niistä vapautuva hemoglobiini voi kertyä munuaisiin vaurioittaen niitä ja myös virtsassa voidaan havaita hemoglobiinia (hemoglobinuria).

Hevosella on yli 30 veriryhmää, joista 7- 8 on pääveriryhmiä (A, C, D, K, P, Q, (T) ja U). Veriryhmien epäsopivuus tamman ja varsan kesken ei yleensä aiheuta ongelmia, koska useimmat veriryhmät eivät ole kovin antigeenisia. Aa ja Qa veriryhmät ovat kuitenkin voimakkaasti immunogeenisia ja melkein kaikki isoerytrolyysitapaukset liittyvät näihin veriryhmiin.

Siitostammoilla, jotka ovat Qa tai Aa negatiivisia, on suurempi riski saada NI varsa. Riski on noin 17-19 % rodusta riippuen. Jos käytetään Qa tai Aa positiivista oria, on tamma vaarassa herkistyä näille antigeeneille.

Varsan oireet

• Uneliaisuus
• Imemisen väheneminen
• Nopea hengitys
• Nopea syke
• Limakalvojen kalpeus tai keltaisuus (ikterus)
• Virtsan väri on muuttunut (hemoglobinuria)
• Makailu
• Lievä kuume
• Hapenpuutteen ja hyperbilirubinemian seurauksena voi lisäksi tulla:
• Ähky
• Verinen (musta) uloste
• Epileptisiä kohtauksia

Varsa on syntyessään normaali, mutta oireet alkavat sen jälkeen, kun ternimaito on imeytynyt 0-8 vuorokauden iässä. Oireet voivat alkaa jo 6-12 tunnin ikäisenä, mutta tavallisimmin neljän vuorokauden iässä. Punasolujen hemoglobiini kuljettaa veressä happea. Punasolujen vähetessä tulee varsalle hapenpuute ja sitä kompensoidakseen varsan hengitys ja syke nopeutuvat. Bilirubiini on hemoglobiinin hajoamistuote, joka eritetään pois elimistöstä virtsan ja ulosteen mukana. Punasolujen nopea ja runsas hajoaminen nostaa bilirubiiniarvoa ja saa aikaan keltaisen värin silmän sidekalvoilla ja limakalvoilla. Korkea bilirubiiniarvo (yli 342 umol/l) voi johtaa bilirubiinin kertymiseen aivotumakkeisiin ja neurologisiin oireisiin (kernikterus).

Diagnoosi

• Kliiniset oireet ja verinäytteet
• Anemia: hematokriitti on laskenut, yleensä alle 20-25 %
• Alentunut hemoglobiini ja punasolujen määrä
• Korkea bilirubiini
• Lievä valkosolujen nousu (leukosytoosi)
• Lievä verihiutaleiden nousu (trombosytoosi)
• Usein myös alhainen verensokeri
• Jos hemoglobiini on vaurioittanut munuaisia, voidaan todeta munuaisarvojen nousu
• Varsan vasta-ainetestillä (IgG) todetaan, että varsa on imenyt ternimaitoa. Jos vasta-ainetestillä varsalla todetaan täydellinen vasta-ainepuutos, on neonataali isoerytrolyysi erittäin epätodennäköinen.

Lisätutkimuksia

Coombsin testi: löytää punasolujen päällä olevat vasta-aineet (vaatii anti-equine IgG reagenssin, verinäytteen voi lähettää Saksaan tutkittavaksi).

Keittosuola-agglutinaatiotesti. Potilaan kokoverta ja keittosuolaa sekoitetaan objektilasilla ja voidaan havaita punasolujen tarttuminen toisiinsa sekä paljaalla silmällä että mikroskoopilla.

Erotusdiagnoosit

• Verenmyrkytys (sepsis)
• Verenvuoto
• Maksasairaus
• Endeemisillä alueilla piroplasmoosi

Hoito

• Jos oireet havaitaan ennen 24 h ikää, ei varsa saa imeä emää ennen kuin noin 24-48 h iässä. Sitä ennen varsa ruokitaan kaupallisella tamman maidon vastikkeella ja varsalla pidetään kuonokoppaa. Toinen vaihtoehto on toisen tamman ternimaito, jossa ei ole punasoluvasta-aineita. Emätamma lypsetään kahden tunnin välein ja maito heitetään pois. Kun tamman maidon vasta-ainepitoisuuden on Brixin refraktometrillä mitattu olevan 10-12 %, on varsa turvallista päästää imemään, mutta myös vasta-aineiden laatu vaikuttaa. Tavallisinta kuitenkin on että oireet havaitaan ensimmäisen vuorokauden jälkeen, jolloin imemisen estäminen ei ole enää tarkoituksenmukaista.
  
• Nestehoito suojelee munuaisia ja pitää yllä verenpainetta. Myös glukoosia voidaan antaa tarvittaessa.
• Hapen anto. Lepo ja stressin välttäminen on tärkeää, jotta minimoidaan hapenkulutus.
• Verensiirto. Jos hematokriitti on alle 12-15 % tai varsa ei pysty enää kompensoimaan hapen puutetta, on verensiirto aiheellinen. Parasta olisi antaa tamman pestyjä punasoluja, mutta tämän toteuttaminen on käytännössä hankalaa. Painovoimaan perustuva punasolujen erottaminen on hidasta ja erottamisen nopeuttamiseksi vaaditaan erityinen sentrifugi. Pesu pitää tehdä 2-3 kertaa aseptisesti, poistamalla plasma pinnalta ja vaihtamalla se fysiologiseen keittosuolaliuokseen. Hätätilanteessa verta otetaan terveeltä luovuttajaruunalta, joka ei ole itse saanut verta. Tällöin luovuttajan veressä ei pitäisi olla punasoluvasta-aineita. Siirretyt punasolut elävät vain 4-5 päivää, joten voidaan joutua tekemään uusi verensiirto. Verensiirto on kuitenkin riski ja voi aiheuttaa verensiirtoreaktion, etenkin jos verensiirto joudutaan uusimaan muutaman päivän kuluttua.
  

• Oxyglobin. Valmiste sisältää polymerisoitua naudan hemoglobiinia ja Ringerin liuosta ja sitä on käytetty NI-varsojen hoidossa. Varsoillalääkettä on käytetty annoksella 5-10 ml/kg. Lääke parantaa hapenkuljetusta veressä.
• Laajakirjoista antibioottilääkitystä käytetään ehkäisemään sekundaarisia bakteeritulehduksia.
• Epileptisiin kohtauksiin varsoilla käytetään diatsepaamia ja fenobarbitaalia.
• Munuaisiin vaikuttavia lääkkeitä kuten gentamysiiniä ja tulehduskipulääkkeitä pyritään välttämään.

Mahdolliset komplikaatiot

• Munuaisvika, joka johtuu punasolujen hajoamistuotteiden kertymisestä munuaisiin
• Aivojen hapenpuute ja neurologiset oireet
• Sekundaarinen verenmyrkytys. Varsan heikko kunto altistaa sen myös bakteeritulehduksille

Ennuste

Varsan ennuste riippuu siitä kuinka paljon ja kuinka voimakkaita vasta-aineita maidossa on ollut. Jos oireet alkavat äkillisesti ja voimakkaina tai sairauteen liittyy kouristelu, on ennuste huono. Varsalla on mahdollisuus selvitä, jos oireet ovat alkaneet hitaasti ja lievempänä ja varsa saa tukihoitoa.

Ennaltaehkäisy

Ennaltaehkäisy ennen astutusta

Siitostammoista otetaan verinäyte, jotta löydetään Qa tai Aa negatiiviset tammat ja vältetään niiden astuttamista Qa tai Aa positiivisilla oreilla. Useasti varsoneilla tammoilla on suurempi riski saada NI-varsa. Tammalla, jolla on ollut aikaisemmin NI-varsa, on 70 % todennäköisyys saada toinen NI-varsa, vaikka käytettäisiin eri oriakin.

Ennaltaehkäisy kun tamma on tiine. Tamman punasoluvasta-aineiden määritys

Qa tai Aa negatiivisesta tammasta voidaan ottaa verinäyte 6 kk tiineyden kohdalla ja toinen näyte 2-3 viikkoa ennen varsomista. Tamman seerumia testataan Aa tai Qa positiivisten pestyjen punasolujen kanssa. Punasoluvasta-aineiden tiitterin nousu on merkittävä löydös.

Tammasta voidaan myös ottaa seeruminäyte 2-4 viikkoa ennen varsomista ja testata sitä oriin punasolujen kanssa. Jos muodostuu hemolyysiä tai agglutinaatiota, on tamman veressä punasoluvasta-aineita ja on todennäköistä että varsalle tulee NI, jos varsa päästetään imemään oman tamman maitoa.

Ennaltaehkäisy kun tamma on juuri varsonut ja varsa ei ole vielä imenyt

Heti varsomisen jälkeen varsan imeminen estetään kuonokopalla ja tehdään JFA testi (Jaundice foal agglutination test). Testissä testataan onko tamman ternimaidossa tai veressä vasta-aineita varsan punasoluja vastaan. Jos vasta-aineita havaitaan, ei varsan anneta imeä 24 tuntiin. Varsa tarvitsee kuitenkin vasta-aineita joko toisen tamman ternimaidosta, joka on testattu JFA-testillä sopivaksi tai plasmaa, jossa ei ole punasoluvasta-aineita. Plasma on voitu ottaa ruunalta, joka ei ole itse saanut verta. Varsa voidaan päästää imemään emää, kun JFA-testi on negatiivinen 1:2 laimennoksesta eteenpäin ja varsa on yli vuorokauden ikäinen. Varsaa ruokitaan lisäksi kaupallisella vastikkeella vuorokauden ajan.

JFA testi

• Ota emästä seeruminäyte tai ternimaitonäyte ennen kuin varsa on ehtinyt imeä ja myös EDTA -näyte kontrollia varten.
• Ota varsasta EDTA-verinäyte ennen imemistä
• Laita 1ml fysiologista keittosuolaliuosta 6 putkeen (kontrolli, 1:2, 1:4, 1:8, 1:16 ja 1:32)
• Tee sarjalaimennos ternimaidosta (tai seerumista), lisäämällä 1 ml maitoa 1:2 merkattuun putkeen, sekoita ja ota siitä putkesta 1ml seuraavan putkeen ja jatka näin. Viimeisestä putkesta (1:32) poistetaan 1ml.
• Laita jokaiseen putkeen yksi tippa varsan kokoverta ja sekoita.
• Sentrifugoi 2-3 min 300-600G
• Käännä putki ylösalaisin ja tarkkaile punasolunappia putken pohjalla.
• Jos agglutinaatiota ei tapahdu, punasolut valuvat helposti putkea pitkin (negatiivinen tulos)
• Täydellinen agglutinaatio saa napin jäämään putken pohjalle.
• Positiivinen reaktio 1:16 ja 1:32 laimennoksessa on merkittävä löydös
• Kontrollissa varsan punasoluja testataan pelkästään keittosuolan kanssa
• Jos testitulos on positiivinen, testataan tamman punasolut ternimaidon kanssa, jolloin varmistetaan, ettei maidon viskositeetti aiheuta agglutinaatiota

Lähteet

• McAuliffe S.B. and Slovis N.M. Color atlas of Diseases and Disorders of the Foal. Saunders Elsevier 2009.
• Lavoie JP. Hinchcliff KW. Blackwell's five minute veterinary consult: Equine. 2nd edition. Wiley-Blackwell 2008.
• Happonen I, Järvinen AK, Ranta M, Järvinen M. Eläinlääketieteellisiä laboratoriotutkimusmenetelmiä, HY, Eläinlääketieteellinen tiedekunta, Helsinki 2001.
• Reed SM, Bayly WM, Sellon DC. Equine Internal Medicine 2nd edition, Saunders, 2004.
• Genoscoper labortatorion tiedonanto, Helsinki 2011.