Lisääntynyt juominen ja virtsaaminen (polyuria ja polydipsia)

08/11/2017

Polyuria (PU) and polydipsia (PD) in the horse

PU: Virtsaa yli 50 ml/kg vuorokaudessa

PD: Nestekulutus yli 100 ml/kg vuorokaudessa

Normaali vedenkulutus on hevosella 40-70 ml/kg vuorokaudessa. PU/PD voi olla vain lievää, mutta joskus juominen voi olla 2-3 kertaista normaaliin nähden. Alle 2 kk ikäiset varsat ovat normaalisti polyurisia, koska ne juovat maitoa noin 120 ml/kg vuorokaudessa eli nestetarve on kaksinkertainen aikuisiin verrattuna. Virtsan ominaispaino varsoilla on normaalisti alle 1,008.

PU PD SYITÄ

Liiallinen suolakiven syönti

Normaali suolantarve hevosilla on 30-50 grammaa päivässä. Tarve voi lisääntyä noin 80 grammaan päivässä kuumilla ilmoilla ja hevosen hikoillessa voimakkaasti. Kivennäisvalmisteissa on yleensä suolaa mukana (Natriumkloridi, NaCl). Kivennäisten lisäksi hevosen tulisi syödä suolakiveä noin 20 grammaa päivässä. Suolakiven syönnissä on paljon yksilöllisiä eroja. Normaali 10 kg valkoinen suolakivi kestää hevosella noin 0,5-1,5 vuotta. Pahimmillaan hevonen voi syödä suolakiveä jopa 0,5-1 kg päivässä. Suolakivi voidaan ottaa tällaiselta hevoselta pois ja antaa merisuolaa 1-2 rkl päivässä.

Proteiinipitoinen ruokinta

Psykogeeninen polydipsia, primaarinen polydipsia eli pakonomainen liikajuominen

Syytä liialliselle juomiselle ei tiedetä, mutta joilla hevosilla se voi olla tapa tai ilmentyä jonkin talliolosuhteissa tapahtuvan muutoksen jälkeen. Esimerkiksi hevonen on joutunut olemaan sisällä karsinassa pitkään jonkun syyn takia. Tähän voi liittyä myös kuivikkeiden syöminen (olkikuivitus tai olkipellettikuivike) joka laittaa hevosen juomaan enemmän. Matala virtsan ominaispaino 1,005.

Lääkkeet

Suonensisäinen nestehoito, diureetit, kortisoni ja rauhoitusaineet voivat aiheuttaa lisääntynyttä juomista ja virtsaamista. Jotkut antibiootit ja kipulääkkeet ovat munuaistoksisia. Munuaisvaurion riski kasvaa jos lääkkeitä käytetään pitkään, korkeilla annoksilla tai nestehukasta kärsivälle eläimelle.

Krooninen munuaissairaus

Hevoset eivät pysty konsentroimaan virtsaa yli isostenurisen alueen (1,008-1,014). Polyuria on lievää verrattuna psykogeeniseen polydipsiaan tai diapetes insipidukseen.

Cushingin tauti PPID

Ylimääräinen kortisoli elimistössä, korkea verensokeri tai aivolisäkkeen välilohkon liikakasvun aiheuttama painaminen aivolisäkkeen takalohkoon voivat aiheuttaa Cushingin taudissa lisääntynyttä juomista ja virtsaamista. Yleensä yli 15-vuotiaiden hevosten sairaus.

Vesitystauti, Diabetes insipidus

Vesitystauti johtuu aivolisäkkeen tuottaman antidiureettisen (ADH eli vasopresiini) puutteesta (sentraalinen eli neurogeeninen DI) tai sen vaikutuksen vajavuudesta munuaisissa (nefrogeeninen DI). Munuaiset eivät kykene konsentroimaan virtsaa. Sairaus on hevosella erittäin harvinainen. Näitä on todettu koko maailmassa muutamia tapauksia. Nefrogeeninen muoto on ihmisillä perinnöllinen joka periytyy X-kromosomissa, mutta ilmenee miehillä. Hankitussa muodossa sairaus johtuu hypotalamuksen neuronien rappeutumisesta trauman, infektion, kasvaimen tai verisuonten anomalian seurauksena.. Sairaus on hevosella todettu kerran orivarsa sisaruksilla. Nefrogeeninen muoto voi olla myös hankittu lääkityksen, infektion tai mekaanisen obstruktion seurauksena. Sairaus diagnosoidaan vesipaastokokeella.

• Sentraalinen eli neurogeeninen (ADH:ta ei muodostu)
• Nefrogeeninen (munuaiset eivät reagoi ADH:lle)

Diabetes Mellitus

Diabetes on hevosella erittäin harvinainen. Krooninen korkea verensokeri ja korkea virtsan sokeri johtavat osmoottiseen diureesiin.

Sepsis/Endotoksemia

Mekanismia ei tunneta, mutta epäillään liiallisen juomisen ja virtaamisen johtuvan endotoksiinin aiheuttamasta lisääntyneestä prostaglandiinin tuotannosta. Prostaglandiini E2 on munuaisten verisuonia laajentava hormoni, joka voi myös estää ADH:n vaikutusta.

Maksasairaus

Maksasairaus aiheuttaa erittäin harvoin lisääntynyttä juomista ja virtsaamista, mutta maksa-arvot kannattaa silti tutkia.

Mahahaava

Juominen voi helpottaa mahahaavan oireita

MUITA

Tiheä virsaaminen (pollakiuria)

• Virtsatietulehdus
• Kohtutulehdus
• Emätintulehdus
• Kiimakäyttäytyminen

Vain lisääntynyt juominen, ilman lisääntynyttä virtsaamista

• Ripuli
• Kuuma ilma
• Imettäminen
• Raskas työskentely

Virtsaamisvaikeus

• Ähky
• Mahahaava
• Virtsatietulehdus
• Virtsakivi

DIAGNOOSI

Ensin varmistetaan lisääntynyt juominen ja mitataan hevosen juoman veden määrä vuorokaudessa. Yli 75 ml/kg vuorokaudessa oleva tulos on epäilyttävä, mutta yli 100 ml/kg tulos vuorokaudessa on epänormaali.

VERINÄYTE

Verinäyte tutkitaan seuraavien sairauksien varalta:

• Krooninen munuaissairaus: lievä anemia, uremia, hypokalemia ja happo-emästasapainon häiriöt. Mahdollisesti voi olla korkea veren kalsium. Urea- ja krea-arvot nousevat vasta kun 75 % tubulussoluista on menetetty.
• Cushingin tauti PPID: stressileukogrammi. Verensokeri ja maksa-arvot voivat nousta sairauden edetessä. Veren insuliini on koholla noin kolmasosalla potilaista. Sairaus diagnosoidaan ACTH kokeella tai deksametasonirasituskokeella.
• Psykogeeninen polydipsia ja Diabetes Insipidus: verenkuva ja seerumin kemialliset arvot ovat normaalit, mutta virtsan ominaispaino on tyypillisesti alle 1,005. Voi olla alhainen kloridi ja natrium.
• Diabetes mellitus: korkea verensokeri ja sokeria virtsassa.
• Sepsis: tulehdusarvot ovat koholla.
• Maksasairaus: GGT, Asat ja Afos nousevat

VIRTSANÄYTE

Hevosen virtsassa on normaalisti kalsiumoksalaatti, kalsiumkarbonaatti ja uraattikiteitä sekä limaa ja hieman proteiinia. Koirilla ja ihmisillä voidaan mitata mikroalbuminuriaa, mutta hevosella on virtsassa aina pieni määrä proteiinia, joten tätä testiä ei voida käyttää hevosella.

Hevosen virtsa voi normaalisti olla sameaa. Isostenuria eli munuaiset eivät pysty konsentroimaan virtsaa. Tämä ilmenee vasta kun 66 % tubulussoluista on tuhoutunut.

Virtsan ominaispaino on 1,020-1,050, mitataan ominaispainomittarilla, ei testiliuskoilla

Alle 1,008 (hypostenuria): Munuaiset erittävät vettä. Tyypillinen löydös psykogeenisessa polydipsiassa ja diabetes insipiduksessa.

1,008-1,014 (isostenuria): Munuaiset eivät aktiivisesti konsentroi eivätkä laimenna virtsaa. Voi johtua kroonisesta munuaisten vajaatoiminnasta.

Yli 1,014 (hyperstenuria): Munuaiset konsentroivat virtsaa aktiivisesti, vaikkakin 1,020 lukua pidetään vakuuttavampana munuaisten konsentrointikyvystä.

Sokeria virtsassa (Glukosuria)

PPID tai diabetes mellitus. Myös akuutti stressi ja alfa2 agonisti rauhoitusaineet voivat aiheuttaa glukosuriaa.

U-kreatiniini/S-kreatiniini suhde

Voi olla hyödyllinen määritys epäselvissä tapauksissa. Kroonisessa munuaisten vajaatoiminnassa virtsa kreatiniinin määrä on alle 40 kertaa seerumin kreatiniinin määrä.

U-GT(iu/l)/ U-Krea (mmol/l) suhde

Normaali arvo alle 5,0iu/mmol

Virtsan AFOS ja LDH

U-Prot/Krea suhde

Elektrolyyttien eritys virtsaan (Fractional excretion, Clearance kokeet)

Virtsanäyte ja verinäyte tulisi ottaa lähellä toisiaan.

Na Cl K Pi

MUNUAISTEN KONSENTRAATIOKYKYTESTI

Modifioitu vesideprivaatiokoe eli vesipaastokoe

Tämän testin tarkoitus on erottaa psykogeeninen polydipsia ja diabetes insipidus toisistaan niillä yksilöillä joiden virtsan ominaispaino on alle 1,008. Turvallisempi suorittaa kuin täydellinen vesideprivaatiokoe. Testiä voidaan jatkaa 2-4 päivän ajan.

• Tee testi vain jos virtsan ominaispaino on alle 1,020, urea ja krea ovat normaalit ja hevonen ei ole kuivunut
• Punnitse hevonen jos mahdollista
• Tarjoa rajoitetusti vettä 5ml/kg kolmen tunnin välein (Hevonen saa täten vuorokaudessa 40ml/kg vettä).
• Punnitse hevonen uudelleen jos mahdollista ja mittaa virtsan ominaispaino, kreatiniini ja urea 6 tunnin välein.
• Lopeta testi kun
• Virtsan ominaispaino on yli 1,020 (mikä varmistaa munuaisten konsentrointikyvyn ja siten psykogeenisen polydipsian)
• Haittavaikutuksia ilmenee (mahdollisesti diabetes insipidus)

i. Krea tai urea nousee

ii. Paino laskee 5 %

iii. Hevosessa näkyy kuivumisen merkkejä

Modifioidun vesideprivaatiokokeen tulkinta

• Jos virtsan ominaispaino nousee yli 1,020, se varmistaa psykogeenisen polydipsian
• Jos virtsan ominaispaino pysyy alle 1,020 ja hevonen alkaa kuivua, kyse on diabetes insipiduksesta.

Vesideprivaatiokoe

Sama kuin edellä, mutta hevonen pidetään ilman vettä 24 tunnin ajan

Vesideprivaatiokokeen tulkinta

• Jos virtsan ominaispaino nousee yli 1,020 testin aikana, tämä varmistaa että munuaiset pystyvät konsentroimaan virtsaa ja hevosella on psykogeeninen polydipsia
• Jos virtsan ominaispaino pysyy alle 1,020 ja hevonen alkaa kuivua mahdollisesti jo 12 tunnin kuluessa, kyseessä on todennäköisesti Diabetes Insipidus tai voi olla myös psykogeeninen polydipsia, joka on pitkään jatkuessaan aiheuttanut ns. medullary washoutin jossa munuaisten konsentrointikyky on heikentynyt.
• Jos virtsan ominaispaino on alle 1,020, mutta hevosessa ei ole kuivumisen merkkejä on kyseessä todennäköisesti psykogeeninen polydipsia ja medullary washout tai myös diabetes insipidus on mahdollinen.

MEDULLARY WASHOUT

Pitkäaikainen runsas juominen voi johtaa siihen että munuaisten konsentrointikyky heikkenee. Munuaisen ydinkerros on normaalisti hypertoninen. Munuaisten Henlen lingon

alueella virtsasta poistuu vettä ja virtsa väkevöityy, mutta jos tätä konsentraatioeroa ei ole, virtsa ei pysty väkevöitymään.

LISÄTUTKIMUKSIA

• Munuaisten ja rakon ultraäänitutkimus
• Virtsateiden endoskopia
• Munuaisen koepala

DIABETES INSIPIDUKSEN TESTAUS

• Mittaa seerumin vasopressiini vesideprivaatiokokeen lopussa. (Tätä testiä ei ole laboratorioissa olemassa, on vain tutkimuskätössä)

Vasopressiini yli 5pmol/l - normaali eritys

Vasopressiini alle 5pmol/l- sentraalinen diabetes insipidus

• Vasopressiini vastetesti

0,05ug/kg desmopressiini asetaattia annetaan iv ja mitataan virtsan ominaispaino 24 h ajan.

Virtsan ominaispaino on yli 1,020 normaali vaste vasopressiinille

Virtsan ominaispaino on alle 1,020 nefrogeeninen diabetes insibidus

HOITO

• Psykgeenista polydipsiaa voidaan hoitaa rajoittamalla juominen varovasti ensin 100 ml/kg/vrk ja myöhemmin 75 ml/kg vuorokaudessa ja huolehtia että hevosella on runsasta ulkoilua, jotta se ei pääse tylsistymään. Tarvittaessa kuivikemuoto vaihdetaan.
• Cushingin tautiin on pergolidilääkitys
• Diabetes Insipidus: ADH:n puutokseen on olemassa lääke, mutta nefrogeeniseen muotoon lääke ei tehoa. Hoitona lähinnä suolan ja veden rajoitus.

LÄHTEITÄ

• Browning A.P. Polydipsia and Polyuria in two horses caused by psychogenic polydipsia. Equine vet Educ 2000 , 12 (4) 175-178.
• Knottenbelt D.C. polyuria-polydipsia in the horse. Equine vet Educ 2000, 12 (4) 179-186
• Durham A.E. Notes to aid the performance and interpretation of Clinopathologic test in the horse. The Liphook Equine Hospital Laboratory 2010.
• Lavoie J.P. Hinchcliff K.W. Blackwell's five minute veterinary consult equine, Wiley-Blackwell,second Edition 2008
• Schott H.C. Polyuria and Polydipsia in Equine Internal Medicine, Saunders, second edition 2004.