Krooninen munuaisten vajaatoiminta

 13/03/2021

Chronic Renal Failure in horses

Vajaatoiminnan syitä


• Synnynnäinen kehityshäiriö 16 %
• Munuaisen puuttuminen
• Vajaakehittynyt munuainen
• Polykystinen munuainen
• Glomerulonefriitti -munuaiskerästulehdus 53 %
• Vastainevälitteinen tulehdus: autoimmuunisairaus, streptokokkitulehdus, varsahalvaus, immuunivälitteinen vaskuliitti (Purpura hemorrhagica), näivetystauti.
• Komplementtivälitteinen tulehdus
• Krooninen interstitiaalinen nefriitti 39 %
• Hapenpuutteesta johtuva vaurio. Hypovolemia, jonka voi aiheuttaa mm. ähky, voimakas suolistotulehdus, endotoksemia, akuutti verenvuoto.
• Toksinen vaurio: tulehduskipulääkkeet, aminoglykosidiantibiootti (gentamysiini, amikasiini), oksitetrasykliini, lannehalvauksessa virtsaan erittyvä myoglobiini. Raskasmetallit:lyijy, elohopea, arseeni, sinkki, kadmium

Vitamiinit D ja K3 yliannoksina, tammenterhot

• Munuaisiin nouseva virtsatie-infektio pyelonefriitti
• Virtsakivistä tai kasvaimesta johtuva tukos

Munuaisten eivät enää pysty konsentroimaan virtsaa (isostenuria) kun yli 2/3 munuaiskerästen toimintakyvystä on menetetty. Uremia kehittyy kun yli ¾ munuaiskerästen toimintakyvystä on menetetty. Arabeilla ja Painteilla tavataan perinnöllistä polykystistä munuaissairautta. Vajaatoiminta voi kehittyä kuukausien tai vuosien päästä munuaistoksisten lääkkeiden kuten tulehduskipulääkkeiden aiheuttamasta nekroosista.




Oireet

• Laihtuminen
• Huono karva
• Syömättömyys
• Väsyneisyys
• Turvotus mahan alla
• Lievästi lisääntynyt juominen ja virtsaaminen
• Voimakas hammaskivenmuodostus
• Suun haavaumat
• Ureeminen haju suusta.

Yleensä näkyvät oireet tulevat vasta kun munuaisarvo kreatiniini on yli 440 μmol/l

Turvotukset voivat syntyä kolmella mekanismilla: alhainen albumiini laskee veren onkoottista painetta. Urea lisää verisuonten läpäisevyyttä. Krooninen munuaisten vajaatoiminta johtaa munuaisten hapenpuutteeseen ja alentuneeseen verenkiertoon, mikä lisää reniinin tuotantoa, minkä seurauksena verenpaine nousee.




Diagnoosi

Laboratoriotutkimukset

• Anemia. Hematokriitti on yleensä 25-30 %. . Erytropoietiinin vähentynyt tuotanto munuaisista laskee punasolujen tuotantoa. Veren korkea ureapitoisuus lyhentää punasolujen elinaikaa.
• Urea on koholla
• Kreatiniini on koholla
• SDMA (symmetrinen dimetyyliarginiini) - arvo nousee hieman ennen kuin munuaisten toimintahäiriö näkyy kreatiniiniarvossa (uusi määritys hevosilla 2019)
• Saattaa olla myös hyponatremia, hypokloremia ja hyperkalemia.
• Korkea kalsium
• Matala fosfori
• Matala albumiini
• Korkea triglyseridi ja kolesteroliarvo
• Pitkälle edenneessä vaiheessa tulee metabolinen asidoosi
• Virtsanäytteen ominaispaino 1,008-1,014
• Jos virtsanäytteessä on verta, se voi viitata virtsakiveen tai kasvaimeen.
• Virtsaviljeljelyllä suljetaan pois virtsatietulehdus

Ultraäänitutkimus

Ultraäänellä saadaan tietoa munuaisten koosta ja rakenteesta.Munuaiset voivat olla kooltaan pienet (halkaisija alle 6 cm ja pituus alle 12 cm) ja niiden pinta epäsäännöllinen. Kudoksen kaikuisuus on lisääntynyt. Ultraäänellä tutkitaan, ettei ole munuaisissa tai virtsarakossa kiviä. Voidaan havaita virtsankulun esteen aiheuttama hydronefroosi (vesimunuainen) eli munuaisaltaan ja munuaispikarien laajeneminen, johon usein liittyy munuaiskudoksen tuhoutuminen. Kystisiä rakenteita voidaan nähdä polykystisessä munuaissairaudessa tai munuaisaltaan tulehduksessa.

Virtsarakon tähystys (kystoskopia) ja virtsanjohtimien tähystys (ureteroskopia)

Tutkimus kannattaa tehdä etenkin jos epäillään tukosta

Koepala

Munuaisbiopsialla voidaan saada tietoa vajaatoiminnan syystä




Hoito

Varsinaista hoitoa ei ole. Ajan myötä munuaisten kapasiteetti voi heikentyä.

• Vapaa vedensaanti
• Ei ylimääräistä proteiinia ravinnossa
• Ei ylimääräistä kalkkia (kalsium) ravinnossa. Huom! sinimailanen alfa-alfa sisältää runsaasti kalsiumia.
• Antioksidantit: E ja C-vitamiinit ja omega-3 rasvahapot pellavaöljystä voivat olla hyödyllisiä. Pellavaöljyä voi antaa 2 rkl päivässä.
• Mahahaavalääkitys jos hevonen on huono syömään.
• Nefrotoksisia lääkkeitä tulee välttää kuten kortisoni, tulehduskipulääkkeet ja antibiooteista gentamysiini
• Ihmisillä anemia hoitoon voidaan käyttää erytropoietiinia (EPO) ja dialyysiä. Näitä ei ole käytössä hevosilla. EPON:n apu on lyhytaikainen ja hevonen voi alkaa muodostamaan EPO vasta-aineita, jolloin anemia vain pahenee.

Kontrollit

Aluksi kerran kuukaudessa ja sen jälkeen kolmen kuukauden välein.




Ennuste

Ennuste on kohtalainen jos kreatiniini on alle 440 μmol/l ja hevosen vointi on hyvä.

Ennuste on varauksellinen jos kreatiniini on 440-880 μmol/l. Jos hevonen ei virtsaa, on kuihtunut tai kreatiniini on yli 880 μmol/l, suositellaan hevosen lopettamista.




Lähteet

Lavoie J-P ja Hinchcliff KW. Blackwell's five-minute veterinary consult:equine, Wiley-Blackwell, Second edition 2008.

Schott HC. Cronic Renal Failure. Equine Internal Medicine second edition, Saunders 2004

Schott HC Cronic Kidney Disease. Teoksessa Robinson's Current Therapy in Equine Medicine /, Elsevier 2015. 

• nt Therapy in Equine Medicine , Elsevier 2015.