Jännevamma
01/01/2016
First aid for tendon and suspensory ligament injuries and their rehabilitations
Jännevaurion tapahtuessa jänteessä tapahtuu verenvuotoa ja tulehdussoluja ja välittäjäaineita vapautuu. Jänteessä on tulehdustila, jonka pysäyttäminen alkuvaiheessa on erittäin tärkeää, koska myöhemmässä vaiheessa jännevaurioon ei pystytä niin paljoa vaikuttamaan. Jännevaurio voi ensimmäisen kahden viikon aikana vaurion tapahtumisesta jopa pahentua, koska tulehduksen välittäjäaineet tekevät tuhoa alueella. Millään tunnetulla menetelmällä jännevaurion paranemista ei voida nopeuttaa. Paranemisen laatu on kantasoluhoidetuilla parempi, mutta kantasoluhoidoista odotetaan lisää tutkimustuloksia, mutta monista muista hoidoista ei ole hyötyä (jänteen polttaminen, viillot jänteeseen, bliistraus, ultraääni, laser, shockwave, jänteen sisäiset lääkitykset, magneettiterapia). Itse asiassa, useat näistä lisäävät tulehdusreaktiota, mitä nimenomaan ei haluta akuutissa vaiheessa. Myöhemmässä vaiheessa esimerkiksi shockwave saattaa lisätä jännesolujen toimintaa.
Vaurioitunut jänne on lämmin, puristusarka ja turvonnut. Jos huomaat näitä oireita, ajon tai ratsastuksen jälkeen, kylmää jalkaa välittömästi 15-30 minuutin ajan.
Ultraäänellä voidaan arvioida vaurion koko. Arviointi kannattaa tehdä vasta viikko venähdyksen jälkeen.
Vaurio voidaan arvioida prosentteina jänteen pinta-alasta
0-5 % lievä
15-25 % kohtalainen
yli 25 % vakava- yleensä vaurio on yli 25 %
Ultraäänellä voidaan myös arvioida vaurion paranemista. Tarkastukset kannattaa tehdä 6-8 viikon välein. Jännevaurion paranemisessa menee vähintään 4 kuukautta, mutta usein jopa vuosi tai puolitoista. Kaikki jänteet paranevat joskus, mutta uusi kudos on aina heikompaa, jolloin uusi vaurio on aika todennäköinen. Vaurion uusiutumistodennäköisyys on 30-88 % tutkimuksesta riippuen.
Jänteen rakenne
Jänne on luja sidekudoksinen rakenne, joka kiinnittää lihaksen luuhun tai rustoon. Jänne on tiivistä sidekudosta, joka muodostuu sidekudossoluista (fibrosyyteistä) ja niiden erittämästä tyypin I kollageenista. Kollageeni on säiemäinen proteiini. Jänteissä on vain vähän soluja ja enemmän solujen ulkopuolista materiaalia (tyypin I kollageenia). Jänteen vaurioituessa muodostuu arpi, joka on tyypin III-kollageenia, mikä ei ole niin kestävää.
Jännevammojen hoito
Kylmäys
Kylmäys on tehokkain tulehdusta vähentävä hoito. 15-30 minuuttia 4-6 kertaa päivässä 7-10 päivän ajan. Sen jälkeen kylmätään kävelyn jälkeen. Vähentää verenvuotoa, tulehdusta ja turvotusta. Ensimmäiset kolme vuorokautta ovat kylmäyksessä tärkeimmät. Myöhemmin kylmäyksestä ei enää saada niin paljoa hyötyä.
Tukiside
Tukiside vähentää turvotusta, voidaan laittaa yöksi. Liian tiukka side voi aiheuttaa painevaurioita.
Tulehduskipulääke
Vähentää kipua ja tulehdusta, mutta ei ole paljoa vaikutusta paikallisesti
Jännevamman ensiapu
I Akuutti vaihe - noin viikko
- Kylmäys (letkulla tai kylmäpusseilla) 15-30 minuuttia, vähintään neljä kertaa päivässä (jopa 8-10 kertaa päivässä). Kylmäpussia ei saa laittaa suoraan iholle.
- Tulehduskipulääke suun kautta
- Tulehduskipulääkevoide vauriokohtaan (esimerkiksi Orudisgeeli)
- Paineside vähentää turvotusta. Side voidaan laittaa yöksi. Side laitetaan kaviostaalkaen polveen tai kintereeseen asti. Varo! voi aiheuttaa painevaurioita!
- Karsinalepo tai pieni sairastarha - ei kävelytystä 7-10 päivään.
- Jos turvotusta on paljon, voidaan joissain tapauksissa akuutissa vaiheessa käyttää kortisonia vähentämään tulehdusta.
Kylmähoidolla saadaan aikaan verisuonten supistuminen, aineenvaihdunnan hidastuminen ja sitä kautta haitallisten entsyymien vapautuminen estyy.
II Subakuutti vaihe viikot 2-8
- Talutus narusta 5 min 2 x päivässä
- Kävelytys jumppaa jalkaa ja edistää jännesäikeiden pitkittäistä asettumista. Täydellinen lepo esimerkiksi että, hevosen annetaan vain olla tai laitetaan laitumelle, ei ole hyvästä. Jänne ei tule siten kestämään, jos hevonen täydellisen levon jälkeen otetaankin käyttöön. Jänne tarvitsee jumppaa (kävelytys, käsin varovasti koukistus ja ojennus) kestääkseen myöhemmin paremmin.
- Kylmäys kävelytyksen jälkeen 15 min.
- Kävelytystä jatketaan asteittain lisäten lopulta 60 minuuttiin 12 viikon kuluttua venähdyksestä
III Jatko-ohjeet omalta eläinlääkäriltäsi ultraäänitutkimusten perusteella
Esimerkki hevosen kontrolloidusta liikuttamisesta jännevamman jälkeen
Kylmäyksen ohella kontrolloitu liikunta on tärkein hoito. Akuutin vaiheen jälkeen aloitettu varovainen liikunta ja asteittainen liikunnan lisääminen ultraäänitutkimusten perusteella ovat antaneet parhaimmat tulokset.
Viikko 1 karsinalepo ja alueen kylmäys 4-6 kertaa päivässä 15-30 minuutin ajan
Viikko 2 talutus narusta 2 x 5 minuuttia päivässä ja kylmäys kävelyn jälkeen.
Viikko 3 talutus narusta 2 x 10 minuuttia päivässä, kylmäys kävelyn jälkeen
Viikko 4 kävelytystä 30 minuuttia päivittäin (talutus, kävelytyskone), kylmäys kävelyn jälkeen
Viikko 5 kävelytystä 35 minuuttia päivittäin, kylmäys kävelyn jälkeen
Viikko 6 kävelytystä 40 minuuttia, kylmäys kävelyn jälkeen
Viikot 7-8 kävelystä 45 minuuttia päivittäin (talutus, ratsastus, kävelytyskone, ajo)
8 viikon kuluttua vammasta uä-tutkimus
Viikot 9-12 kävelytystä päivittäin 45 minuuttia ja ravia 5 minuuttia
Viikot 13-16 kävelytystä päivittäin 45 minuuttia ja ravia 10 minuuttia
16 viikon kuluttua vammasta uä-tutkimus
Viikot 17-21/29 asteittain 45 minuutin kävelyyn lisätään hidasta laukkaa (ravureilla ravia) 15-20 minuuttia päivässä
8 kuukauden kuluttua vammasta voi ottaa nopeita pyrähdyksiä
Ei kilpailua alle 9-12 kuukautta vammasta (paitsi jos erittäin pieni vamma)
Uä-tutkimukset 8 viikon välein tai aina siirryttäessä seuraavalle rasitustasolle.
Lääkitykset jänteen sisäisesti
Kortisoni
Akuutissa vaiheessa voi olla hyödyllinen, mutta myöhemmin hidastaa paranemista ja voi aiheuttaa jänteeseen kalkkeutumia.
Polysulfanoidut glykosaminoglykaanit (PSGAG esim. Adequanin)
Ei tieteellistä näyttöä jännevammojen hoidossa.
Hyaluronihappo (esimerkiksi Hylartil, HY-50)
Ei tieteellistä näyttöä jännevammojen hoidossa.
BAPN (beta-aminopropionitrile fumarate, BAPTEN) lysyylioksidaasiantagonisti, joka estää kollageenisäikeitä menemästä ristiin. Lääke ei ole enää markkinoilla ja sen hyödystä ei ole tieteellistä näyttöä.
Kantasoluhoito
Kantasoluja voidaan eristää hevosen omasta rasvakudoksesta (Suomessa Evostemin menetelmä, TendoStem) tai ottaa luuytimestä hevosen rintalastasta. 30 g hevosen omaa rasvakudosta, joka on otettu hännän tyvestä, lähetetään laboratorioon, jossa kantasoluja kasvatetaan. Kantasoluilla on kyky erikoistua jännesoluiksi (tenosyytti, fibrosyytti). Kantasoluja laitetaan nukutuksessa vaurioalueelle.
Richardsonin 2007 tutkimuksen mukaan jännevamman uusiutumisprosentti oli kantasoluhoidetuilla 18 % kun perinteisesti hoidetuilla 55-85 %:lla jännevamma uusiutui. Keskimäärin 82 % kantasoluhoidetuista hevosista palaa entiseen käyttötarkoitukseensa. Perinteisesti hoidetuilla 40 % palaa entiseen käyttötarkoitukseensa.
Crovacen 2007 tutkimuksessa kantasoluhoidetuilla hevosilla oli enemmän tyypin I kollageenia ja kontolliryhmällä enemmän tyypin III-kollageenia eli kantasoluhoidetuilla jänteestä tuli paremman laatuista. Menetelmä on käytössä useilla Suomen hevosklinikoilla.
IRAP (Inteleukin-1 Receptor Antagonist Protein)
Käytetään hevosen niveltulehduksen hoidossa, mutta näyttöä jännevammojen hoidosta ei ole.
Interleukiini 1 on tulehduksen välittäjäaine, joka houkuttelee paikalle tulehdussoluja. Nivelessä tämä prosessi tuhoaa rustoa. Interleukiini-1 reseptorin antagonistiproteiini (IRAP) estää IL-1:n haitallisia vaikutuksia sitoutumalla itse reseptoriin. Hevosesta otetaan verta varta vasten tehtyyn ruiskuun. Ruiskussa on veren hyytymistä estävää ainetta ja lasihelmiä, jotka stimuloivat IRAP:in tuotantoa. Ruisku laitetaan lämpökaappiin 24h ja sen jälkeen sentrifugoidaan, jolloin saadaan erille plasma, jossa on runsaasti IRAPia. IRAP plasmaa laitetaan niveleen kolme kertaa viikon välein.
Käytetty nivelvaivoissa vuodesta 2004 alkaen. Jännevammojen hoidosta IRAPilla ei ole tieteellistä näyttöä. Menetelmä on käytössä joillakin Suomen hevosklinikoilla.
Verihiutalerikas plasma, Platelet Rich Plasma (PRP), Autologous Conditioned Plasma (ACP)
Hevosesta otetaan 50-60 ml verta ja veri sentrifugoidaan suurella nopeudella kahteen kertaan jolloin saadaan erotettua plasma ja siinä olevat verihiutaleet. Verihiutaleet aktivoidaan kalsiumkloridilla, jolloin niiden jyväsistä vapautuu kasvutekijöitä. Plasma laitetaan ultraääniohjauksessa vaurioalueelle rauhoitetulle hevoselle hermopuudutuksessa. Hoitoja tehdään jännevammoissa 2-3 kertaa. Hoidon jälkeen hevonen on kaksi viikkoa karsinalevossa. Hoitokertojen väli on myös kaksi viikkoa. Verihiutaleissa on mm. seuraavia kasvutekijöitä: insuliininkaltainen kasvutekijä (IGF-I), verisuonen endoteelikasvutekijä (VEGF), verihiutalekasvutekijä (PDGF), transformoima kasvutekijä (TGF). Ideana on että hevosen omat kasvutekijät edistävät paranemista. Kasvutekijät houkuttelevat paikalle fibroblasteja ja lisäävät kollageenisynteesiä. Tästä menetelmästä on alustavia tutkimuksia, että tuloksena voisi olla paremman laatuinen paraneminen. Menetelmää käytetään ihmisillä mm. plastiikkakirurgiassa, haavahoidoissa ja luukirurgiassa. Menetelmä on käytössä Suomessa joillakin hevosklinikoilla.
ACell Vet Powder
Acell on biologinen materiaali, joka eristetty sian virtsarakosta. ACell sisältää mm. kollageenia ja glukosaminoglykaania ja siitä on poistettu kaikki antigeenit, minkä tarkoitus on estää elimistöä reagoimasta siihen vieraana materiaalina. ACell toimii paranemisen "alustana", johon sidekudoksen emosolut (fibroblastit) voivat kiinnittyä. ACell lisää verisuonimuodostusta ja solujen tulemista vauriopaikalle. Paranemisprosessin aikana ACell hajoaa ja imeytyy. ACell kalvoa voidaan käyttää mm. ihovammojen korjaamisessa. ACell jauhe on tehty kalvosta ja jauhe liuotetaan keittosuolaan ennen jänteeseen laittamista. Vaikka ACelista on poistettu antigeenit, on se kuitenkin vieras materiaali elimistölle, mikä voi aiheuttaa tulehdusvasteen. Kunnollinen tutkimus jännevammoissa puuttuu. Menetelmä on käytössä joillakin Suomen hevosklinikoilla.
Kasvutekijät
Kasvutekijät säätelevät solujen aineenvaihduntaa. Lisäävät solujen jakautumista ja erilaistumista lisäämällä verisuonimuodostusta. Kasvutekijöitä ovat mm. insuliininkaltainen kasvutekijä (IGF-I), verisuonen endoteelikasvutekijä (VEGF), verihiutalekasvutekijä (PDGF), transforvoima kasvutekijä beeta (TGF-β), luun morfogeneettiset proteiinit (BMP). Tutkimuksissa jänteeseen on suoraan ruiskutettu esimerkiksi insuliininkaltaista kasvutekijää. Jossain tutkimuksessa jänteen arpikudoksen määrä lisääntyi.
Luuydin
Luuydintä otetaan hevosen rintalastasta. Luuydin sisältää kantasoluja ja kasvutekijöitä.
Kantasoluja on kuitenkin vähän, minkä takia injektiotilavuus tulee suureksi (20-30ml), tämä aiheuttaa jo mekaanista ärsytystä jänteeseen. Luuydin voi sisältää suuren määrän transformoivaa kasvutekijää, mikä lisää arpikudoksen muodostusta. Arpikudos ei jousta ja rikkoutuu herkästi.
Extracorporeal shock wave therapy (ESWT)
Hoidossa annetaan jänteeseen voimakkaita paineaaltoja. Hoito lisää kasvutekijöiden määrää ja saattaa edistää jänteiden paranemista. Haittana voi olla verenvuodot ja mekaaninen soluvaurio.
Kirurgiset hoidot (viillot jänteeseen, jänteen polttaminen pinnallisen koukistajan tukisiteen katkaisu)
Ideana on aktivoida tulehdusta ja verenkiertoa. Näistä menetelmistä ei ole havaittu hyötyä. Haittana voi olla jänteen sisälle muodostuvat kiinnikkeet sekä jänteen ja jännetupin välinen arpeutuminen.
Lähteitä
Caudvin E. Management of tendon injuries in horses, Suomen eläinlääkäripraktikkojen koulutuspäivät Naantali, 2007.
Dahlgren L.A. review of treatment options for equine
tendon and ligament injuries: What's new and how do they work, AAEP Proceedings
Vol 51, 2005.