Metabolinen oireyhtymä, EMS

 1/10/2018

Equine metabolic syndrome, EMS, vanha nimitys: equine peripheral cushing's syndrome

Yleistä

Metabolisen oireyhtymän määritelmä on esitelty vuonna 2002. Metabolinen oireyhtymä:

• Ylipaino
• Insuliiniresistenssi. Insuliinin verensokeria laskeva vaikutus kudoksissa on heikentynyt. Jolloin veren insuliinipitoisuus on korkea (hyperinsulinemia)
• Kaviokuume tai kaviokuumeriski

Laitumeen liittyvä kaviokuume (Pasture associated laminitis) on metabolisen oireyhtymän muoto. Sairaus on samantyyppinen kuin ihmisen II-tyypin diabetes. Perimä altistaa sairaudelle. Ajan kuluessa saatu liikaenergia ja liikkumattomuus voi laukaista sairauden. Sairastuneet hevoset ovat yleensä 5-15-vuotiaita. Ponit ja miniatyyrihevoset ovat alttiimpia sairastumaan. Teorian mukaan vatsaontelon rasvasolut ovat metabolisesti aktiivisia. Ne erittävät hormoneja kuten kortisolia ja leptiiniä. Kortisoli on insuliinin vastavaikuttaja. Hevosella on insuliiniresistenssi eli insuliinilla on odotettua vähäisempi veren sokeripitoisuutta alentava vaikutus. Tämän seurauksena elimistö alkaa tuottaa insuliinia enemmän, mikä voidaan havaita verinäytteellä. Verensokeri sen sijaan on harvemmin koholla. Insuliiniresistenssiä voi olla myös Cushingin taudissa (kortisolin liikatuotanto) tai hyperlipemiassa (rasvamaksa), joka on tavallisemmin ponien tai aasien sairaus. Veren korkea insuliinipitoisuus altistaa kaviokuumeelle.

Ylipainolle altistavia tekijöitä

• Liiallinen rehun määrä
• Vähäinen liikunta
• Ponien ja joidenkin suomenhevosten luonnollinen kyky tulla toimeen vähällä ruualla hevoset ovat ns. "easy keepers".

Oireet

• Ylipaino lähes aina
• Rasvan kertyminen niskaan, hännän tyveen, utareen eteen tai esinahan alueelle
• Silmän yläpuolisten kuoppien turvotus
• Kaviokuume tai alttius kaviokuumeelle
• Tammoilla voi olla hedelmättömyyttä
• Kavioissa voi olla vaakasuuntaisia uurteita

Diagnoosi

• Tyypillinen olemus
• Veren insuliinipitoisuus on kohonnut. Mutta aina näin ei ole, vaan diagnoosiin vaaditaan sokerirasituskoe. Terveellä hevosella insuliiniarvo on alle 5 μIU/ml 2-4 tunnin paaston jälkeen. 
• GT ja LDH arvot ovat usein koholla
• Verensokeri on yleensä normaali tai koholla vain lievästi.
• Glukoosi:Insuliini suhde lasketaan kertomalla mmol/l ilmoitettu glukoosiarvo kahdeksallatoista ja jakamalla se insuliinituloksella. Tuloksen pitäisi olla yli 10. 4,5-10 oleva tulos kertoo kompensoidusta insuliiniresistenssistä. Jos tulos on alle 4,5 on kyseessä kompensoimaton insuliiniresistenssi.
• Sokerirasituskoe Karo maissisiirapilla
• Otetaan 0-verinäyte insuliinimääritykseen 3-8 tunnin paaston jälkeen
• Annetaan maissisiirappia 045ml/kg ruiskulla suuhun
• Otetaan 60-90 minuutin kuluttua 1-verinäyte insuliinimääritykseen
• Paastoarvon tulisi olla alle 5 μIU/ml ja rasitusarvon alle 45 μIU/ml

Erotusdiagnoosit

Cushingin tauti, ylipaino ilman metabolista oireyhtymää.

Hoito

• Kaviokuumeen hoito
• Laihdutus ja painon seuranta mittanauhan avulla
• Päivittäinen liikunta (ei akuutissa kaviokuumeessa).
• Vähäsokerinen heinä
• Väkirehut ja sokerit pois ruokinnasta

Liikunta

Liikunta parantaa kudosten aineenvaihduntaa, insuliiniherkkyyttä ja auttaa painonhallinnassa. hevonen olisi hyvä liikuttaa hikeen esimerkiksi neljä kertaa viikossa 50 min tai 30 min liikuntaa joka päivä (viikon liikuntamäärä 200 min). Akuutissa kaviokuumeessa hevosta ei saa liikuttaa, mutta kun kaviokuume on mennyt ohi, voidaan liikunta aloittaa vähitellen

Metabolista oireyhtymää sairastavan ruokinta ja laihdutus

• Rehuista pois väkirehut ja sokerit kuten melassi
• Laihduttamisessa heinää voidaan aluksi antaa 1,5 % hevosen painosta. Esimerkiksi 270 kg shettikselle annetaan 4 kg heinää päivässä. Jos tällä heinämäärällä laihtumista ei tapahdu 1-2 kuukauden aikana. Voidaan heinää antaa 1,3 % painosta eli 3,5 kg heinää päivässä.
• Painomittanauhoja ja heinävaakoja saa edullisesti hevostarvikeliikkeistä ja nettikaupoista.
• Syötä vain analysoitua heinää ja jokaisena päivänä heinäannos punnitaan, eikä anneta silmämääräisesti. Voidaan punnita koko päivän annos ja jakaa se valmiiksi osiin esimerkiksi heinäpusseihin tai ämpäreihin (5-6 osaa).
• Heinät olisi hyvä antaa 5-6 kertaa päivässä, jotta aineenvaihdunta pysyy käynnissä ja ettei tulisi mahahaavaa.
• Jos analyysiä ei ole vielä tehty ja kaviokuume on päällä, anna heinää joka on kasteltu upottamalla 30-60 minuutin ajaksi hiilihydraattien vähentämiseksi. Vesi tulee vaihtaa joka kerta. Heinien kastelu pidemmän päälle ei ole järkevää, koska myös tärkeitä ravintoaineita häviää heinästä samalla.
• Pieniverkkoista heinäverkkoa voi käyttää, jotta heinät riittävät pidempään, mutta verkko on kiinnitettävä sen verran ylös kahdesta kohtaa että verkko ei pääse sotkeutumaan hevosen jalkoihin (slow feeding verkko). heinäverksta nyhtäminen saattaa aiheuttaa hevosen niskaan kipua ja parempi ratkaisu olisikin heinäautomaatti, josta heinät tippuvat ajastetusti hevosen eteen maahan ja syömisasento on luonnolisempi. 
• Lisäksi voidaan antaa havuja ja oksia pureskeltavaksi
• Noin 1/3 heinämäärästä voidaan korvata oljella, mutta siinäkään ei saisi olla paljoa sokeria, eikä hometta. Suuri olkimäärä voi aiheuttaa ummetusta ja heinämahaa, joten sen käytössä täytyy olla varovainen.
• Ei omenoita, melassia, leipiä tai mitään makeaa. Makupalojen antaminen aiheuttaa aina insuliinipiikin.
• Myös porkkanassa on hiilihydraatteja.
• Vehnälesettä tai esimerkiksi Greenlinea voi antaa 1-2 dl, vain sen verran että saa sekoitettua kivennäiset. Annetaan kasteltuna. Hevonen tarvitsee kivennäisiä ja vitamiineja mm. kavion kasvuun.
• Suolakivi, kivennäiset ja vitamiinit annetaan päivittäin.
• Painon seuranta painomittanauhan avulla esimerkiksi kerran viikossa.

Heinän sokeripitoisuus

• Heinän hiilihydraatteja ovat: selluloosa, pektiinit ja glukaanit sekä sokerit, tärkkelys ja fruktaanit. Sokerit ovat tärkeitä heinän maittavuuden kannalta.
• Heinän sokeripitoisuutta ei pysty päättelemään heinän ulkonäöstä.
• Sokerin määrä on alhainen, jos heinä on korjattu varhain, koska sokeria kuluu kasvuun.
• Kortisessa heinässä voi hyvinkin olla enemmän sokeria kuin lehtevässä heinässä, koska kasvi on varastoinut sokeria korteensa.
• Kitukasvuisella ja ns. köyhällä laitumella voi olla sokeria enemmän kuin lannoitetulla ja rehevällä laitumella. Lannoitetun laitumen ruoho saa kasvaa "vapaasti". Jos ruoho joutuu kituuttamaan kuivuudesta, ravinteiden puutteesta tai hallasta johtuen, se alkaa varastoida itseensä enemmän sokeria. Yksi kuulemani idea on lannoittaa laidunta ja ajaa siitä alue ruohonleikkurilla matalaksi ja päästää hevonen vasta sitten syömään. Tällöin hevonen pääsee laitumelle, mutta ei saa liikaa ruohoa.
• Kuivaheinässä voi olla enemmän sokereita kuin säilöheinässä ja päinvastoin.
• Heinän sokeripitoisuus 50-150 g/kg ka on yleensä hyvä, mutta herkille liikaa.
• Sokeripitoisuus suosituksia
• 50-100 g/kg ka sopii akuuttia kaviokuumetta sairastavalle
• 100-120 g/kg ka hiilihydraattiherkälle hevoselle
• 120-140 g/kg ka tavalliselle hevoselle tai herkälle hevoselle liotettuna
• 140-180 g/kg ka tavalliselle hevoselle joka on kohtalaisessa työssä
• 180 g/kg ka laukaisee kaviokuumeen hiilihydraattiherkälle hevoselle
• 250 g/kg ka aiheuttaa ripulia monille hevosille
• Heinää voidaan liottaa sokereiden vähentämiseksi. Kylmässä vedessä 1-2 tuntia tai kuumassa vedessä 30 min. Heinä valutetaan ja joka kerralle vaihdetaan uusi vesi.
• Heinän sokeripitoisuudella on suuri merkitys. Esimerkki: jos kuivaheinän kuiva-aineprosentti on 80 % ja rehun sokeripitoisuus 100 g/kg ka. Hevoselle annetaan päivässä heinää 10 kg, tästä on silloin sokeria 800 g. Jos sokeripitoisuus on 150 g/kg ka, on samassa määrässä heinää sokeria 1200 g. Tämä on 400 g eli 4,7dl enemmän sokeria.
• Oljessa on myös sokereita ja olki voi olla helposti myös pölyistä. Sokereille herkille hevosille ei tulisi syöttää olkeakaan, jos sitä ei ole analysoitu.
•  Heinänäyte voidaan lähettää tutkittavaksi Seilabiin Seinäjoelle tai Viljavuuspalveluun.
  

Laidun

Jos hevosta on tarkoitus laihduttaa, sitä ei yleensä voi laittaa laitumelle. Hevonen syö yleensä laitumella 2-2,5 % painostaan rehua (kuiva-ainetta). Rajoitettu laiduntaminen on myös huono laihdutuskeino, koska hevonen voi syödä kolmen tunnin aikana 2/3 päivän energiatarpeesta. Jos hevosella on ollut aikaisemmin vain lievä kaviokuume, sen insuliiniarvo on nyt normaali ja sillä ei ole ylipainoa, voidaan hevonen ehkä laittaa tunniksi päivässä laitumelle tai syötellä narusta. Jos hevosella on ollut paha kaviokuume, useita kaviokuumeita ja korkea insuliini, ei hevosta tule koskaan laittaa laitumelle. Akuutissa kaviokuumeessa hevosta ei koskaan saa laittaa laitumelle.

Lääkehoito

Kaviokuumeiselle hevoselle, jota ei voida liikuttaa ja laihtuminen on tiukasta ruokavaliosta huolimatta erittäin hidasta, voidaan kokeilla ihmisten diabeteslääkettä, metformiinia. Hevosella lääke imeytyy kuitenkin huonosti ja ei ole niin tehokas insuliiniherkyyttä parantava lääke kuin ihmisillä. Levotyroksiinia, joka on kilpirauhasen vajaatoimintalääke, on myös käytetty tehostamaan aineenvaihduntaa. Lääkettä on tarkoitus käyttää vain lyhytaikaisesti laihdutuksen apuna.

Lähteitä

• Dudgale A. Managing weight loss in the hyperinsulinaemic pony, Beva congress, Liverpool 2011
• Durham AE, Rendle DI, Newton JE. The effect of metformin on measurements of insulin sensitivity and beta cell response in 18 horses and ponies with insulin resistance. Equine Vet. Journal 2008 Jul;40(5):493-500
• Frank N, Geor RJ, Bailey SR, Durham AE ja Johnson PJ. Equine Metabolic Syndrome, ACVIM Consensus statement, J Vet Intern Med 2010;24:467-475
• Lavoie J.P. 5 minute Veterinary Consult Equine, Wiley-Blackwell 2nd edition, 2009
• McGowan C. Treatment and Management of equine metabolic syndrome. Eläinlääkäripäivien luentokokoelma, Fennovet, Helsinki, 2009.
• McGowan C. The role of hyperinsulinaemina in the development of laminitis, Beva congress, Liverpool 2011
• Karikoski Ninja. Hormoniperäiset aineenvaihduntasairaudet ja kaviokuume. Eläinlääkäripäivät 2017