AKUUTIN JÄNNEVAMMAN ENSIAPU JA JÄNNEVAMMOJEN JATKOHOIDOISTA

Jännevaurion tapahtuessa jänteessä tapahtuu verenvuotoa ja tulehdussoluja ja välittäjäaineita vapautuu. Jänteessä on tulehdustila, jonka pysäyttäminen alkuvaiheessa on erittäin tärkeää, koska myöhemmässä vaiheessa jännevaurioon ei pystytä niin paljoa vaikuttamaan. Jännevaurio voi ensimmäisen kahden viikon aikana vaurion tapahtumisesta jopa pahentua, koska tulehduksen välittäjäaineet tekevät tuhoa alueella.

Millään tunnetulla menetelmällä jännevaurion paranemista ei voida nopeuttaa. Paranemisen laatu on kantasoluhoidetuilla parempi, mutta kantasoluhoidoista odotetaan lisää tutkimustuloksia. Magneettiterapiasta voi olla apua, mutta monista muista hoidoista ei ole hyötyä (jänteen polttaminen, viillot jänteeseen, bliistraus, ultraääni, laser, shockwave, jänteen sisäiset lääkitykset). Itse asiassa, useat näistä lisäävät tulehdusreaktiota, mitä nimenomaan ei haluta akuutissa vaiheessa. Myöhemmässä vaiheessa esim. shockwave saattaa lisätä jännesolujen toimintaa.

Vaurioitunut jänne on lämmin, puristusarka ja turvonnut. Jos huomaat näitä oireita, ajon tai ratsastuksen jälkeen, kylmää jalkaa välittömästi 15-30 minuutin ajan.
Ultraäänellä voidaan arvioida vaurion koko. Arviointi kannattaa tehdä vasta viikko venähdyksen jälkeen.

Vaurio voidaan arvioida prosentteina jänteen pinta-alasta
0-15 % lievä
15-25 % kohtalainen
yli 25 % vakava- yleensä vaurio on yli 25 %

Ultraäänellä voidaan myös arvioida vaurion paranemista. Tarkastukset kannattaa tehdä 6-8 viikon välein. Jännevaurion paranemisessa menee vähintään 4 kk, mutta usein jopa vuosi tai puolitoista. Kaikki jänteet paranevat joskus, mutta uusi kudos on aina heikompaa, jolloin uusi vaurio on aika todennäköinen. Vaurion uusiutumistodennäköisyys on 30-88 % tutkimuksesta riippuen.

Jännevamman ensiapu:

1) Akuutti vaihe - noin viikko

• Kylmäys (letkulla tai kylmäpusseilla) 15-30 minuuttia, vähintään 4 kertaa päivässä (jopa 8-10 kertaa päivässä). Kylmäpussia ei saa laittaa suoraan iholle.
  
• Tulehduskipulääke suun kautta
  
• Tulehduskipulääkevoide vauriokohtaan (esim.Orudisgeeli)
  
• Paineside (vähentää turvotusta). Side voidaan laittaa yöksi. Side laitetaan kaviosta alkaen polveen tai kintereeseen asti. Varo! voi aiheuttaa painevaurioita!
  
• Karsinalepo tai pieni sairastarha - ei kävelyä 7-10 pv
  
• Jos turvotusta on paljon, voidaan joissain tapauksissa akuutissa vaiheessa käyttää kortisonia vähentämään tulehdusta.
  
• Kylmähoidolla saadaan aikaan verisuonten supistuminen, aineenvaihdunnan hidastuminen ja sitä kautta haitallisten entsyymien vapautuminen estyy.

2) Subakuutti vaihe - 2-8vk

• Talutus narusta 5min 2 x päivässä. Kävelytys jumppaa jalkaa ja edistää jännesäikeiden pitkittäistä asettumista. Täydellinen lepo esim. hevosen annetaan vain olla tai laitetaan laitumelle, ei ole hyvästä. Jänne ei tule siten kestämään, jos hevonen täydellisen levon jälkeen otetaankin käyttöön. Jänne tarvitsee jumppaa (kävelytys, käsin varovasti koukistus ja ojennus) kestääkseen myöhemmin paremmin.
  
• Kylmää kävelytyksen jälkeen 15 min.
  
• Kävelytystä jatketaan asteittain lisäten lopulta 60 minuuttiin 12 vk kuluttua venähdyksestä

3) Jatko-ohjeet omalta eläinlääkäriltäsi ultratutkimusten perusteella

Jänteen rakenne:

Jänne on luja sidekudoksinen rakenne, joka kiinnittää lihaksen luuhun tai rustoon. Jänne on tiivistä sidekudosta, joka muodostuu sidekudossoluista (fibrosyyteistä) ja niiden erittämästä tyypin I kollageenista. Kollageeni säiemäinen proteiini. Jänteissä on vain vähän soluja ja enemmän solujen ulkopuolista materiaalia (tyypin I kollageenia). Jänteen vaurioituessa muodostuu arpi, joka on tyypin III-kollageenia, mikä ei ole niin kestävää.

Jännevammojen hoito:

Kylmäys:

Tehokkain tulehdusta vähentävä hoito. 15 minuuttia 4-6 kertaa päivässä. Vähentää verenvuotoa ja turvotusta. Ensimmäiset 3 vrk tärkeimmät kylmäyksessä. Kylmäystä 4-6 kertaa päivässä 7-10pv ajan. Sen jälkeen kylmäystä kävelyn jälkeen.

Paineside:

Tukiside vähentää turvotusta, voidaan laittaa yöksi. Liian tiukka side voi aiheuttaa painevaurioita.

Tulehduskipulääke:

Vähentää kipua, mutta ei ole paljoa vaikutusta paikallisesti

Kontrolloitu liikunta:

Kylmäyksen ohella tärkein hoito. Akuutin vaiheen jälkeen aloitettu liikunta varovasti ja asteittainen liikunnan lisääminen ja uä-tutkimukset ovat antaneet parhaimmat tulokset.

Gillisin 1997 esimerkki (mukaeltu):

• 4vk kävelytystä 30min päivittäin (talutus, kävelytyskone)
  
• 4vk kävelystä 45min päivittäin (talutus, ratsastus, kävelytyskone, ajo)
  
• 8vk vammasta uä-tutkimus
  
• 4vk kävelytystä päivittäin 45min ja ravia 5min
  
• 4vk kävelytystä päivittäin 45min ja ravia 10min
  
• 16vk vammasta uä-tutkimus
  
• 4-12vk ajan asteittain 45min kävelyyn lisätään hidasta laukkaa (ravureilla ravia) 15-20min päivässä
  
• 8 kk vammasta voi ottaa nopeita pyrähdyksiä
  
• Ei laukkaa alle 6 kk vammasta.
  
• Ei kilpailua alle 9-12 kk vammasta (paitsi jos erittäin pieni vamma)
  
• UÄ-tutkimukset 8vk välein tai aina siirryttäessä seuraavalle rasitustasolle.

Lääkitykset jänteen sisäisesti:

Kortisoni- akuutissa vaiheessa voi olla hyödyllinen, mutta myöhemmin hidastaa paranemista ja voi aiheuttaa jänteeseen kalkkeutumia.
Polysulfanoidut glykosaminoglykaanit (PSGAG esim. Adequanin®) ei tieteellistä näyttöä jännevammojen hoidossa.
Hyaluronihappo (esim. Hylartil^® ,HY-50^®) ei tieteellistä näyttöä jännevammojen hoidossa.
BAPN (beta-aminopropionitrile fumarate, BAPTEN^®) lysyylioksidaasiantagonisti, joka estää kollageenisäikeitä menemästä ristiin. Lääke ei ole enää markkinoilla ja sen hyödystä ei ole tieteellistä näyttöä.

Kantasoluhoito (Stem cell treatment)

Kantasoluja voidaan eristää hevosen omasta rasvakudoksesta (Suomessa Evostemin menetelmä, TendoStem^®) tai ottaa luuytimestä hevosen rintalastasta. 30g hevosen omaa rasvakudosta, joka on otettu hännän tyvestä, lähetetään laboratorioon, jossa kantasoluja kasvatetaan. Kantasoluilla on kyky erikoistua jännesoluiksi (tenosyytti, fibrosyytti). Kantasoluja laitetaan nukutuksessa vaurioalueelle.
Richardsonin 2007 tutkimuksen mukaan jännevamman uusiutumisprosentti oli kantasoluhoidetuilla 18 % kun perinteisesti hoidetuilla 55-85 %:lla jännevamma uusiutui. Keskimäärin 82 % kantasoluhoidetuista hevosista palaa entiseen käyttötarkoitukseensa. Perinteisesti hoidetuilla 40 % palaa entiseen käyttötarkoitukseensa.
Crovacen 2007 tutkimuksessa kantasoluhoidetuilla hevosilla oli enemmän tyypin I kollageenia ja kontolliryhmällä enemmän tyypin III-kollageenia eli kantasoluhoidetuilla jänteestä tuli paremman laatuista. Menetelmä on käytössä useilla Suomen hevosklinikoilla.

IRAP (Inteleukin-1 Receptor Antagonist Protein)

Käytetään hevosen niveltulehduksen hoidossa, mutta näyttöä jännevammojen hoidosta ei ole.
Interleukiini 1 on tulehduksen välittäjäaine, joka houkuttelee paikalle tulehdussoluja. Nivelessä tämä prosessi tuhoaa rustoa. Interleukiini-1 reseptorin antagonistiproteiini (IRAP) estää IL-1 :n haitallisia vaikutuksia sitoutumalla itse reseptoriin. Hevosesta otetaan verta varta vasten tehtyyn ruiskuun. Ruiskussa on veren hyytymistä estävää ainetta ja lasihelmiä, jotka stimuloivat IRAP:in tuotantoa. Ruisku laitetaan lämpökaappiin 24h ja sen jälkeen sentrifugoidaan, jolloin saadaan erille plasma, jossa on runsaasti IRAPia. IRAP plasmaa laitetaan niveleen 3 x viikon välein.
Käytetty nivelvaivoissa vuodesta 2004 alkaen. Jännevammojen hoidosta IRAPilla ei ole tieteellistä näyttöä. Menetelmä on käytössä joillakin Suomen hevosklinikoilla.

Verihiutalerikas plasma, Platelet Rich Plasma (PRP), Autologous Conditioned Plasma (ACP)

Hevosesta otetaan 50-60ml verta ja veri sentrifugoidaan suurella nopeudella kahteen kertaan jolloin saadaan erotettua plasma ja siinä olevat verihiutaleet. Verihiutaleet aktivoidaan kalsiumkloridilla, jolloin niiden jyväsistä vapautuu kasvutekijöitä. Plasma laitetaan ultraääniohjauksessa vaurioalueelle rauhoitetulle hevoselle hermopuudutuksessa. Hoitoja tehdään jännevammoissa 2-3 kertaa. Hoidon jälkeen hevonen on 2 vk karsinalevossa. Hoitokertojen väli on myös 2vk. Verihiutaleissa on mm. seuraavia kasvutekijöitä: insuliininkaltainen kasvutekijä (IGF-I), verisuonen endoteelikasvutekijä (VEGF), verihiutalekasvutekijä (PDGF), transforvoima kasvutekijä (TGF). Ideana on että hevosen omat kasvutekijät edistävät paranemista. Kasvutekijät houkuttelevat paikalle fibroblasteja ja lisäävät kollageenisynteesiä. Tästä menetelmästä on alustavia tutkimuksia, että tuloksena voisi olla paremman laatuinen paraneminen. Menetelmää käytetään ihmisillä mm. plastiikkakirurgiassa, haavahoidoissa ja luukirurgiassa. Menetelmä on käytössä tällä hetkellä Suomessa tiettävästi yhdellä hevosklinikalla.

ACell® Vet Powder

Acell on biologinen materiaali, joka eristetty sian virtsarakosta. ACell sisältää mm. kollageenia ja glukosaminoglykaania ja siitä on poistettu kaikki antigeenit, minkä tarkoitus on estää elimistöä reagoimasta siihen vieraana materiaalina. ACell toimii paranemisen "alustana", johon sidekudoksen emosolut (fibroblastit) voivat kiinnittyä. ACell lisää verisuonimuodostusta ja solujen tulemista vauriopaikalle. Paranemisprosessin aikana ACell hajoaa ja imeytyy. ACell kalvoa voidaan käyttää mm. ihovammojen korjaamisessa. ACell jauhe on tehty kalvosta ja jauhe liuotetaan keittosuolaan ennen jänteeseen laittamista. Vaikka ACelista on poistettu antigeenit, on se kuitenkin vieras materiaali elimistölle, mikä voi aiheuttaa tulehdusvasteen. Kunnollinen tutkimus jännevammoissa puuttuu. Menetelmä on käytössä joillakin Suomen hevosklinikoilla.

Kasvutekijät

Kasvutekijät säätelevät solujen aineenvaihduntaa. Lisäävät solujen jakautumista ja erilaistumista lisäämällä verisuonimuodostusta. Kasvutekijöitä ovat mm. insuliininkaltainen kasvutekijä (IGF-I), verisuonen endoteelikasvutekijä (VEGF), verihiutalekasvutekijä (PDGF), transforvoima kasvutekijä beeta (TGF-ß), luun morfogeneettiset proteiinit (BMP). Tutkimuksissa jänteeseen on suoraan ruiskutettu esim. insuliininkaltaista kasvutekijää. Jossain tutkimuksessa jänteen arpikudoksen määrä lisääntyi.

Luuydin

Luuydintä otetaan hevosen rintalastasta. Luuydin sisältää kantasoluja ja kasvutekijöitä.
Kantasoluja on kuitenkin vähän, minkä takia injektiotilavuus tulee suureksi (20-30ml), tämä aiheuttaa jo mekaanista ärsytystä jänteeseen. Luuydin voi sisältää suuren määrän transformoivaa kasvutekijää, mikä lisää arpikudoksen muodostusta. Arpikudos ei jousta ja rikkoutuu herkästi.

Extracorporeal shock wave therapy (ESWT)

Hoidossa annetaan jänteeseen voimakkaita paineaaltoja. Hoito lisää kasvutekijöiden määrää ja saattaa edistää jänteiden paranemista. Haittana voi olla verenvuodot ja mekaaninen soluvaurio.

Kirurgiset hoidot (viillot jänteeseen, jänteen polttaminen pinnallisen koukistaja tukisiteen katkaisu)

Ideana on aktivoida tulehdusta ja verenkiertoa. Näistä menetelmistä ei ole havaittu hyötyä. Haittana voi olla jänteen sisälle muodostuvat kiinnikkeet sekä jänteen ja jännetupin välinen arpeutuminen.

Lähteitä:

Caudvin E. Management of tendon injuries in horses, Suomen eläinlääkäripraktikkojen koulutuspäivät Naantali, 2007.
Dahlgren L.A. review of treatment options for equine tendon and ligament injuries: What's new and how do they work, AAEP Proceedings Vol 51, 2005.

5/10/2008